乳腺癌和胃癌病理标本均应常规进行 HER-2 检测，检测时应先做免疫组化（IHC）确认 HER-2 表达状态，若免疫组化（IHC）无法确定，应采用 FISH 方法进行确认 HER-2 基因是否扩增。
相信对上述对于 HER-2 检测的基本常识，无论是肿瘤内科还是乳腺/胃肠外科医师都对此已经非常熟悉了。今天我们进一步给大家带来 HER-2 检测的深度解读，包括临床上一些少见结果的问题的判断处理，以便于大家给患者正确判断和治疗方案的选择。
HER-2 受体蛋白表达和 HER-2 基因扩增
笔者发现很多文献报道对于 HER-2 过表达非常笼统，严格来说是不准确的，会给大家带来误导，比如常见错误：采用 IHC 和 FISH 两种方法检测乳腺浸润性癌 HER-2 基因是否扩增。
因而首先需要给大家明确一个观念：HER-2 蛋白和 HER-2 基因不是一个概念！
HER-2 基因是定位于人染色体 17q12-21.3 的原癌基因。
HER-2 蛋白准确来说是指 HER-2 受体蛋白。
两者关系是：HER-2 基因能编码一种具有酪氨酸激酶活性的跨膜生长因子受体，这种受体就是 HER-2 受体蛋白。「HER-2 基因扩增」是因，「HER-2 受体蛋白过表达」是果。
HER-2 基因扩增是指染色体中 HER-2 基因拷贝数增加，这导致 HER-2 受体蛋白的过表达。
免疫组化（IHC）方法是测定细胞 HER-2 受体蛋白表达情况，FISH 是测定 HER-2 基因扩增情况，免疫组化（IHC）是通过 HER-2 受体过表达进而推测出 HER-2 基因扩增。因此对于 HER-2 阳性最准确的描述应为：
免疫组化（IHC）方法：HER-2 受体过表达阳性；
FISH 方法：HER-2 基因扩增阳性。
严格来说，两者结果不能混为一谈。
HER-2 与免疫组化（IHC）
图：乳腺癌 HER-2 IHC 化学染色结果，图 A-D 分别为 0,1+,2+,3+; 参考文献 1
对于 HER-2 与免疫组化（IHC）结果，大家都已经非常熟悉了，IHC 3+ 判断为 HER-2 阳性，IHC 0 和 1+ 则判断为 HER-2 阴性。IHC 2+ 者需进一步应用原位杂交的方法进行 HER-2 基因扩增状态检测。那么，IHC 3+/2+/1+/0 是如何被病理科判读的呢？
对于 IHC 结果判读需要综合考虑两方面，一是切片的细胞膜染色的深浅度、二是切片细胞膜染色区域面积。结果判读标准：
IHC 0（上图 A）：无着色或 ≤ 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；
IHC 1+（上图 B）：> 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；
IHC 2+（上图 C）：有 2 种情况，第一种为 > 10% 的浸润癌细胞呈现弱-中等强度的完整细胞膜染色；第二种为 ≤ 10% 的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色；
IHC 3+（下图 D）：> 10% 的浸润癌细胞呈现强、完整且均匀的细胞膜染色。
对于 IHC 2+ 的病例，应该用原位杂交做进一步检测，也可以选取不同的组织块重新检测或送条件更好的实验室进行检测。标准的 HER-2 的 IHC 检测报告中包括如下内容：标本部位和类型、抗体类型、检测方法、是否使用图像分析、对照设置情况、样本量是否适合评估、判读结果（0、1+、2+、3+）。
图：HER-2 IHC 染色深度和面积与结果判读；图源：作者
HER-2 与 FISH
FISH 技术被认为是目前检测 HER-2 基因是否扩增的「金标准」。FISH 技术通过荧光标记的 DNA 探针与细胞核内的 DNA 靶序列杂交。在荧光显微镜下观察并分析细胞核内杂交于 DNA 靶序列的探针信号，以获得细胞核内染色体（或染色体片段）上基因状态的信息。
目前进行 HER-2 基因状态检测的探针多为同时含有 HER-2 基因和该基因所在的第 17 号染色体着丝粒（CEP17）序列的双探针，其中 HER-2 基因探针目的是查看细胞 HER-2 基因信号数，17 号染色体着丝粒（CEP17）序列探针目的是通过其信号数来检测 17 号染色体数目。
在 HER-2 的 FISH 检测中，一般通过至少 2 个代表区域内计算 ≥ 20 个肿瘤细胞中 HER-2 信号总数和 CEP17 信号总数的比值来判断 HER-2 基因是否扩增。
图：乳腺癌 HER-2 双探针荧光原位杂交检测结果：红色为 HER-2 荧光信号；绿色为 CEP17 荧光信号，图 A 为阳性结果，图 B 为阴性结果；图源：参考文献 1
双探针 FISH 的结果判读需要考虑两方面内容，一是 HER-2 与 CEP17 比值（HER2/CEP17），二是 HER-2 拷贝数与总细胞比值（HER2 拷贝数/细胞）。其结果判读标准分以下 5 种情况：
第 1 组，HER2/CEP17 ≥ 2.0，且平均 HER2 拷贝数/细胞 ≥ 4.0：此种情况判为 FISH 阳性。若众多 HER-2 信号连接成簇时可直接判断为 FISH 阳性。
第 2 组，HER2/CEP17 ≥ 2.0，平均 HER2 拷贝数/细胞 < 4.0：建议对此种情况增加计数细胞，如果结果维持不变，则判为 FISH 阴性。建议在报告中备注：在现有的临床试验数据中，缺乏充分依据显示此部分患者能从抗 HER-2 靶向治疗中获益，对此组特殊人群尚需积累更多循证医学依据。
第 3 组，HER2/CEP17 < 2.0，平均 HER2 拷贝数/细胞 ≥ 6.0：建议对此种情况增加计数细胞，如果结果维持不变，则判为 FISH 阳性。研究显示，若采用第 17 号染色体上的其他探针替代 CEP17，此组病例中相当一部分的检测结果转变为 HER-2/第 17 号染色体替代探针的比值 > 2.0，平均 HER2 拷贝数/细胞 ≥ 6.0。此组特殊人群宜有更多循证医学依据的积累。
第 4 组，HER2/CEP17 < 2.0，平均 HER2 拷贝数/细胞 ≥ 4.0 且 < 6.0，现有的循证医学依据显示，若 HER-2 的 IHC 结果非 3+，此类 FISH 结果的患者能否从抗 HER-2 靶向治疗中获益目前尚不确定，此种情况建议重新计数至少 20 个细胞核中的信号，如果结果改变，则对两次结果进行综合判断分析。如仍为上述情况，需要在 FISH 报告中备注：此类患者 HER-2 状态的判断需结合 IHC 结果，若 IHC 结果为 3+，HER-2 状态判为阳性。若 IHC 结果为 0、1+或 2+，HER-2 状态应判为阴性。
第 5 组，HER2/CEP17 比值 < 2.0，平均 HER2 拷贝数/细胞 < 4.0：此种情况判为 FISH 阴性。
图：FISH 的 HER-2 结果判读；图源：作者
从上文中我们可以看出，实际上对于 HER-2 的 FISH 检测结果依然存在不确定的情况，就是第 4 组，实际情况中大部分都会最终解读为阴性或按照 HER-2 阴性来进行治疗。
第 4 组的结果，HER2/CEP17 比值影响到了结果判读。FISH 检测中 CEP17 探针的目的是为了在检测 HER-2 基因的同时检测第 17 号染色体数目，从而区分 HER-2 扩增为单纯的 HER-2 扩增还是因 17 号染色体多倍体导致的 HER-2 基因多表达。那么第 4 组的 HER2/CEP17 比值较低就意味着存在 17 号染色体多倍体情况吗？
近几年研究发现整条第 17 号染色体的多体罕见，CEP17 的增加并不能代表整条第 17 号染色体多体。部分乳腺癌中还存在第 17 号染色体的 HER-2 基因和着丝粒的共同扩增。
越来越多的学者认为，与 HER2/CEP17 比值相比，HER2 拷贝数对于 HER2 基因扩增的判断更为重要。因而，虽然说按照标准来说绝大部分第 4 组结果都划归为 HER-2 阴性，但随着循证医学证据的积累，未来存在将第四组列为 HER-2 阳性可能。
有文献报道可使用多个第 17 号染色体上的其他基因探针替代 CEP17 进行 FISH 检测，以此来解决 FISH 结果特殊的困难病例的判读问题。但这种检测经常会由于采用多个不同探针而获得多个不同结果，最后如何综合判断缺乏依据，因此目前不推荐常规应用。
HER-2 低表达
由于 T-Dxd 在 HER2-low 晚期乳腺癌的 DESTINY-Breast04 研究中迎来重大突破，「HER-2 低表达」从 「HER-2 阴性」中脱离独立成一项新的 HER-2 表达状态。HER-2 低表达非常简单，HER2 免疫组化 IHC 1+ 以及免疫组化 IHC 2+/FISH 阴性为 HER-2 低表达。
作者：毛阳；排版：景胜杰
题图：作者提供
投稿：jingshengjie@dxy.cn
参考文献：
1.《乳腺癌 HER2 检测指南 (2019 版)》编写组. 乳腺癌 HER2 检测指南 (2019 版)[J]. 中华病理学杂志,2019,48(3):169-175.
2. 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会, 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 人表皮生长因子受体 2 阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021 版）[J]. 中华医学杂志,2021,101(17):1226-1231
3. 林桐榆, 于世英、焦昌顺. 恶性肿瘤靶向治疗 [M]. 北京: 人民卫生出版社
4. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 乳腺癌诊疗指南 2022 [M]. 北京: 人民卫生出版社